自发性门体分流（SPSS）是指门静脉系统与体循环之间的交通支，通过SPSS门静脉系统内来自肠道的未经肝脏解毒的血液直接进入体循环系统。虽然 SPSS 长期以来被认为是门静脉压力升高的代偿性减压机制，但最近的证据表明，SPSS不能充分降低门静脉压力，反而会导致肝脏血流减少、肝脏缺血、肝功能进一步减退。大型队列研究显示，肝硬化患者中 SPSS 与较高的死亡率和并发症有关，包括门静脉血栓、肝脏和胃肠道出血。

在因门静脉高压并发症而需要 TIPS 治疗的肝硬化患者中，SPSS并不少见。研究显示粗大的 SPSS 不仅增加了 TIPS 术后肝性脑病的发生率，且与 TIPS术后早期死亡的风险增加有关。另一方面，最近的一项研究显示，在 TIPS手术时预防性封堵 SPSS，可显著降低 TIPS 术后肝性脑病发病率且没有增加其他并发症或死亡的发生率。然而这项研究是回顾性设计的，因此，需要在前瞻性随机对照试验中进一步证实。

西安国际医学中心医院韩国宏教授团队在Hepatology第9期作为封面文章，发表题为：Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: A randomized controlled trial”的研究论著，该研究旨在评估在肝硬化静脉曲张出血伴有粗大SPSS的患者中，TIPS联合SPSS封堵与单纯TIPS治疗相比，是否能够降低TIPS术后肝性脑病发生率。研究纳入了2014 年 6 月至 2017 年 8 月， 56 名计划接受择期 TIPS 治疗以预防静脉曲张出血的肝硬化伴有粗大 SPSS 的患者，按照 1:1 比例随机分配至接受单纯 TIPS（TIPS组， n=29）或 TIPS 联合粗大 SPSS 封堵治疗（TIPS+E 组， n=27），主要终点为显性肝性脑病。结果：TIPS组中位随访时间为59.0个月，TIPS联合SPSS封堵组（TIPS+E组）中位随访时间为 45.3个月。随访期间，TIPS组15名患者（51.7%）和TIPS联合SPSS封堵组6名患者（22.2%）达到主要终点（P=0.045）。与TIPS组相比，TIPS联合SPSS封堵组2年的显性肝性脑病累积发生率显著降低（21.2% vs. 48.3%；HR：0.38，95%CI：0.15～0.97；P=0.043）。两组之间全因再出血（18.5% vs 27.6%，P=0.627）、分流道功能障碍（14.8% vs. 17.2%，P=0.995）、死亡（40.7% vs. 31.0%，P=0.632）（图1）和其他不良事件的发生率差异无统计学意义。 该研究显示在接受TIPS治疗的肝硬化患者中，TIPS联合粗大SPSS能够有效降低TIPS术后显性肝性脑病的发病率，而不增加门静脉高压、分流道功能障碍和其他不良事件的发生率。因此，在接受TIPS治疗的肝硬化患者中，应当封堵粗大SPSS以预防TIPS术后显性肝性脑病。

同期，英国伯明翰大学Tripathi教授和法国图卢兹大学Bureau教授发表述评文章，指出TIPS时栓塞SPSS与否一直是悬而未决的问题，韩教授团队历时8年组织实施很好的临床研究，是国际上第一个比较TIPS联合封堵分流道降低术后肝性脑病的随机对照试验，填补了该领域的空白，提供了高级别的循证医学证据。

摘译自LV Y, CHEN H, LUO B, et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: a randomized controlled tria[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 676-688. DOI: 10.1002/hep.32453.                       

 （西安国际医学中心医院消化与外周血管介入科  王钲钰  报道）