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QTc间期对肝硬化腹水患者短期预后的预测价值
DOI: 10.12449/JCH250722
利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明：李叶负责课题设计，资料分析，撰写论文；张露、郑妍敏参与收集数据；李生浩、王晴晴负责指导撰写文章并最后定稿。
Predictive value of QTc for short-term prognosis in patients with cirrhotic ascites
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摘要:
目的 探索校正的QT间期（QTc）与肝硬化腹水患者短期病死率的关系及其联合Child-Pugh分级对患者短期死亡的预测价值。 方法 选取2022年10月—2024年3月因肝硬化腹水住院的245例患者为研究对象（训练集），另纳入2024年4月—10月同类患者88例进行外部验证（验证集）。收集患者人口学资料、基本临床资料及入院首次心电图相关指标，根据30天随访结果将患者分为死亡组和存活组，通过Lasso回归、单因素和多因素二元Logistic回归分析探索预后影响因素，构建死亡风险列线图模型，用受试者操作特征曲线（ROC曲线）、校准曲线及决策曲线对模型进行评价。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性分析，计量资料服从正态分布的两组间比较采用成组t检验，不服从正态分布的两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料两组间比较采用 结果 训练集病死率为35.1%（86/245），验证集病死率为30.7%（27/88）。经Lasso回归筛选，合并肿瘤、QTc间期、HCT、TBil、DBil、ALP、Alb、CHE、HDL-C、CEA、INR、MELD、Child-Pugh分级是肝硬化腹水患者30天死亡的潜在影响因素。单因素及多因素Logistic回归分析显示：QTc间期（OR=1.010，95%CI：1.001～1.020，P=0.039）、合并肿瘤（OR=6.904，95%CI：2.997～12.391，P<0.001）、TBil（OR=1.009，95%CI：1.004～1.014，P=0.001）和Child-Pugh分级（OR=2.532，95%CI：1.256～5.105，P=0.009）是肝硬化腹水患者30天死亡的独立危险因素。基于多因素Logistic分析结果构建列线图在训练集中的ROC曲线下面积为0.824，灵敏度和特异度分别为81.1%和74.4%，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示P=0.673，校准曲线平均绝对误差为0.020；在验证集中的ROC曲线下面积为0.886，灵敏度和特异度分别为91.8%和70.4%，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示P=0.965，校准曲线平均绝对误差为0.032；阈值概率为0.15～0.85时，决策曲线提示获益较好。预测模型的ROC曲线下面积（0.824）高于传统MELD评分（0.700）、MELD-Na评分（0.698）、Child-Pugh评分（0.674）（P值均<0.05）。 结论 QTc间期是肝硬化腹水患者短期死亡的独立预测因子，且包含QTc和Child-Pugh分级的预后模型对患者短期病死率有较好的预测价值。 -
关键词:
- 肝硬化 /
- 腹水 /
- Child-Pugh分级 /
- QT间期 /
- 危险因素
Abstract:Objective To explore the relationship between corrected QT interval （QTc） and short-term mortality rate in patients with cirrhotic ascites and the predictive value of QTc combined with Child-Pugh class for short-term death. Methods Patients hospitalized with cirrhotic ascites from October 2022 to March 2024 were selected as study subjects （training set， n=245）， and similar patients from April to October 2024 were included for external validation （validation set， n=88）. Patients’ demographic data， basic clinical data， and first electrocardiography related indicators on admission were collected. Patients were divided into a death group and a survival group according to the 30-day follow-up result. The influencing factors for prognosis were explored by Lasso regression and univariate and multivariate binary logistic regression. A death risk nomogram model was constructed and evaluated by receiver operating characteristic curve （ROC curve）， calibration curve， and decision curve. Data were analyzed for normality using Shapiro-Wilk test. Pairwise comparison for continuous data that were normally distributed was conducted by the independent-samples t test. Pairwise comparison for continuous data that were not normally distributed was conducted by the Mann-Whitney U test. Pairwise comparison for categorical data was performed using the chi-square test. Results The mortality rates were 35.1% （86/245） in the training set and 30.7% （27/88） in the validation set. Lasso regression showed that combined tumor， QTc， hematocrit， total bilirubin （TBil）， direct bilirubin， alkaline phosphatase， albumin， cholinesterase， high-density lipoprotein cholesterol， carcinoembryonic antigen， international normalized ratio， model for end-stage liver disease （MELD）， and Child-Pugh class were potential influencing factors for 30-day death in patients with cirrhotic ascites. Univariate and multivariate logistic regression showed that QTc （odds ratio［OR］=1.010， 95% confidence interval ［CI］：1.001 — 1.020，P=0.039）， presence of tumor （OR=6.904，95%CI：2.997 — 12.391，P<0.001）， TBil （OR=1.009，95%CI：1.004 — 1.014，P=0.001）， and Child-Pugh class （OR= 2.532，95%CI：1.256 — 5.105，P=0.009） were independent risk factors for 30-day death in patients with cirrhotic ascites. For the nomogram model constructed based on the results of the multivariate logistic analysis， the area under the ROC curve in the training set was 0.824； the sensitivity and specificity were 81.1% and 74.4%， respectively； the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed P=0.673； the mean absolute error of the calibration curve was 0.020. The area under the ROC curve in the validation set was 0.886； the sensitivity and specificity were 91.8% and 70.4%， respectively； the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed P=0.965； the mean absolute error of the calibration curve was 0.032. With the threshold probability of 0.15 to 0.85， the decision curve suggested a good benefit. The area under the ROC curve of the predictive model （0.824） was greater than conventional MELD score （0.700）， MELD-Na score （0.698）， and Child-Pugh score （0.674） （all P<0.05）. Conclusion QTc is an independent predictor of short-term death in patients with cirrhotic ascites， and the prognostic model including QTc and Child-Pugh class has a good predictive value for short-term mortality rate. -
Key words:
- Liver Cirrhosis /
- Ascites /
- Child-Pugh Score /
- QT Interval /
- Risk Factors
-
注： a，Lasso回归变量筛选动态过程图；b，Lasso回归变量交叉验证过程图。
图 1 肝硬化腹水患者30天死亡影响因素的Lasso回归分析
Figure 1. Lasso regression of influencing factors of 30-day death in cirrhotic ascites patients
图 2 肝硬化腹水患者30天死亡风险的动态列线图模型
Figure 2. Dynamic nomogram model of 30-day mortality risk in cirrhotic ascites patients
注： a、b、c，训练集；d、e、f，验证集。
图 3 训练集与验证集的ROC曲线、校正曲线及DCA曲线
Figure 3. ROC curves， calibration curves， and DCA curves for the training and validation sets
表 1 训练集肝硬化腹水患者30天内存活组与死亡组基本临床资料比较
Table 1. Comparison of basic clinical data between survival group and death group of patients with cirrhosis ascites in the training set
变量 总计（n=245） 存活组（n=159） 死亡组（n=86） 统计值 P值 失代偿事件［例（%）］ χ2=17.949 <0.001 无 191（78.0） 131（82.4） 60（69.8） 消化道出血 13（5.3） 12（7.5） 1（1.2） 肝性脑病 31（12.7） 13（8.2） 18（20.9） 脓毒症 10（4.1） 3（1.9） 7（8.1） 合并症［例（%）］ χ2=32.833 <0.001 无 146（59.6） 107（67.3） 39（45.3） 高血压 23（9.4） 12（7.5） 11（12.8） 糖尿病 36（14.7） 25（15.7） 11（12.8） 高血压+糖尿病 18（7.3） 8（5.0） 10（11.6） 其他 22（9.0） 7（4.4） 15（17.4） 肿瘤［例（%）］ χ2=32.325 <0.001 无 165（67.3） 127（79.9） 38（44.2） 有 80（32.7） 32（20.1） 48（55.8） QTc（ms） 454.09±39.06 448.64±39.23 464.17±36.88 t=-3.076 0.003 心率（次/min） 77.00（68.00～88.00） 75.00（66.00～86.50） 82.50（73.00～90.75） Z=-2.796 0.005 WBC（109/L） 4.78（3.21～7.29） 4.23（3.00～5.76） 6.71（4.17～9.58） Z=-5.075 <0.001 NEUT（109/L） 3.12（1.98～5.12） 2.76（1.76～4.04） 4.19（2.75～7.69） Z=-5.251 <0.001 PLT（109/L） 91.50（64.75～143.00） 84.00（63.00～132.50） 111.00（70.00～160.00） Z=-2.302 0.021 RDW-CV（%） 15.50（14.20～17.00） 15.20（13.85～16.90） 16.00（14.88～17.60） Z=-2.999 0.003 Na（mmol/L） 138.40（135.70～140.60） 138.80（136.43～140.98） 137.70（134.82～139.90） Z=-2.061 0.009 Cl（mmol/L） 106.45（103.18～109.23） 106.90（104.32～109.30） 104.85（101.35～108.45） Z=-2.856 0.004 UREA（mmol/L） 4.95（3.95～7.11） 4.59（3.75～6.34） 6.37（4.66～8.55） Z=-4.343 <0.001 CRP（mg/L） 11.06（3.43～27.00） 5.51（1.71～17.82） 19.91（10.28～38.57） Z=-5.753 <0.001 PCT（ng/mL） 0.21（0.10～0.61） 0.15（0.09～0.39） 0.42（0.16～1.08） Z=-4.786 <0.001 TBil（μmol/L） 31.90（18.60～69.30） 26.20（17.75～44.90） 50.05（22.48～179.45） Z=-4.462 <0.001 DBil（μmol/L） 13.60（7.60～38.80） 10.90（6.90～21.55） 24.40（11.40～116.80） Z=-5.257 <0.001 GGT（U/L） 89.00（43.50～184.00） 68.05（39.25～146.00） 121.00（70.00～261.50） Z=-3.616 <0.001 ALP（U/L） 148.00（99.00～224.00） 132.50（91.00～187.50） 186.00（127.00～294.50） Z=-4.614 <0.001 ALT（U/L） 33.00（23.00～72.00） 30.00（21.00～54.00） 41.00（28.00～93.50） Z=-2.466 0.014 AST（U/L） 53.00（36.00～106.00） 44.00（32.00～73.50） 78.00（44.50～161.25） Z=-4.065 <0.001 PA（mg/I） 70.90（47.10～107.50） 81.80（50.45～111.95） 57.90（34.35～98.60） Z=-2.973 0.003 Alb（g/L） 29.48±6.26 30.28±6.53 27.97±5.45 t=2.945 0.006 ChE（U/L） 2 910.00（2 136.75～4 141.00） 3 410.00（2 381.00～4 646.00） 2 324.00（1 753.00～3 113.00） Z=-5.176 <0.001 HDL-C（mmol/L） 0.78±0.46 0.88±0.44 0.57±0.42 t=5.331 <0.001 CEA（ng/mL） 3.42（2.23～4.96） 3.23（2.11～4.61） 3.88（2.70～5.88） Z=-3.148 0.002 AFP（ng/mL） 6.08（2.92～47.38） 5.06（2.77～16.08） 27.89（4.51～2 169.00） Z=-4.625 <0.001 CA125（U/mL） 110.95（36.15～316.98） 76.90（27.10～246.12） 228.74（91.78～462.85） Z=-4.347 <0.001 CA19-9（U/mL） 33.59（15.96～70.85） 31.04（15.23～58.08） 45.27（22.73～132.16） Z=-2.667 0.008 PT（s） 16.50（15.38～18.50） 16.20（15.22～17.70） 17.05（15.53～19.85） Z=-2.910 0.004 PTA（%） 59.55±15.50 61.85±14.53 55.32±16.41 t=3.090 0.002 INR 1.40（1.26～1.60） 1.35（1.25～1.49） 1.48（1.31～1.77） Z=-3.815 <0.001 MELD评分（分） 63.75±7.44 61.85±6.11 67.24±8.39 t=-5.249 <0.001 MELD-Na评分（分） 63.72（59.19～68.95） 61.99（58.11～66.46） 67.10（61.84～74.52） Z=-5.117 <0.001 Child-Pugh评分（分） 10.00（8.00～12.00） 9.00（8.00～11.00） 11.00（9.00～12.00） Z=-4.549 <0.001 Child-Pugh分级［例（%）］ χ2=27.061 <0.001 A级 13（5.3） 12（7.5） 1（1.2） B级 107（43.7） 85（53.5） 22（25.6） C级 125（51.0） 62（39.0） 63（73.3） 
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表 2 验证集肝硬化腹水患者30天内存活组与死亡组基本临床资料比较
Table 2. Comparison of basic clinical data between survival group and death group of patients with cirrhosis ascites in the validation set
变量 总计（n=88） 存活组（n=61） 死亡组（n=27） 统计值 P值 肿瘤［例（%）］ χ2=36.475 0.001 无 64（72.7） 56（91.8） 8（29.6） 有 24（27.3） 5（8.2） 19（70.4） QTc（ms） 432.50（417.50～458.50） 432.00（418.00～454.00） 433.00（414.50～462.00） Z=-0.566 0.047 RV5（mv） 0.84（0.66～1.23） 0.91（0.70～1.45） 0.76（0.57～1.01） Z=-2.240 0.025 PLT（109/L） 82.00（55.50～128.00） 70.00（45.25～110.00） 113.00（84.00～148.50） Z=-2.808 0.005 RDW-CV（%） 15.90（14.40～19.10） 15.25（13.88～18.18） 17.20（15.50～21.40） Z=-2.510 0.012 Na（mmol/L） 136.90（133.28～139.60） 137.80（134.70～140.00） 133.50（130.85～137.00） Z=-3.393 0.001 Cl（mmol/L） 105.35（101.08～108.75） 107.40（103.90～109.60） 102.20（98.75～104.85） Z=-3.067 0.002 CRP（mg/L） 16.38（4.36～34.32） 10.08（3.01～21.03） 34.01（10.32～49.59） Z=-3.348 0.001 PCT（ng/mL） 0.26（0.12～1.16） 0.19（0.09～0.65） 0.49（0.19～1.40） Z=-2.229 0.026 DBil（μmol/L） 19.20（10.18～57.85） 15.70（7.70～40.40） 26.60（16.90～66.35） Z=-2.244 0.025 GGT（U/L） 116.40（43.30～245.90） 100.00（37.60～188.20） 202.80（56.73～332.15） Z=-2.198 0.028 ALP（U/L） 135.00（94.00～209.00） 119.00（89.00～154.00） 219.00（133.75～356.50） Z=-3.593 0.001 AST（U/L） 68.50（40.75～115.00） 58.00（31.00～97.00） 102.00（64.50～148.00） Z=-2.642 0.008 PA（mg/I） 55.10（41.75～90.90） 63.80（43.60～97.90） 49.25（37.68～63.25） Z=-1.970 0.049 HDL-C（mmol/L） 0.55（0.26～0.98） 0.70（0.26～1.07） 0.43（0.27～0.55） Z=-2.498 0.012 LDL-C（mmol/L） 1.89（1.48～2.69） 1.71（1.35～2.48） 2.00（1.66～3.39） Z=-2.474 0.013 AFP（ng/mL） 6.23（3.06～183.72） 4.82（3.01～24.51） 238.82（4.46～11 188.17） Z=-2.746 0.006 CA125（U/mL） 249.45（42.46～541.92） 151.35（23.63～320.20） 454.46（241.44～613.69） Z=-3.376 0.001 腹水深度（mm） 52.19±28.29 46.00±27.36 66.19±25.66 t=-3.334 0.022 MELD-Na评分（分） 63.97（59.55～71.71） 63.22（58.83～69.86） 68.84（63.67～74.66） Z=-2.170 0.030
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表 3 肝硬化腹水患者30天死亡的单因素及多因素Logistic回归分析
Table 3. Univariate and multivariate Logistic regression of 30-day death in cirrhotic ascites patients
变量 单因素分析 多因素分析 OR 95%CI P值 OR 95%CI P值 肿瘤 5.013 2.819～8.950 <0.001 6.904 2.997～12.391 <0.001 QTc 1.011 1.004～1.019 0.004 1.010 1.001～1.020 0.039 HCT 1.022 1.001～1.042 0.037 TBil 1.010 1.006～1.014 0.001 1.009 1.004～1.014 0.001 DBil 1.013 1.008～1.019 0.001 ALP 1.004 1.002～1.016 <0.001 Alb 0.941 0.900～0.983 0.007 ChE 1.000 0.999～1.000 <0.001 HDL-C 0.177 0.086～0.360 0.001 CEA 1.119 1.020～1.229 0.018 INR 7.941 2.911～21.658 <0.001 MELD 1.114 1.068～1.162 0.001 Child-Pugh分级 3.834 2.242～6.554 <0.001 2.532 1.256～5.105 0.009
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表 4 列线图与其他模型对肝硬化腹水患者30天死亡的预测价值比较
Table 4. Comparison of predictive value of nomograms and other models for 30-day death in cirrhotic ascites
评分模型 AUC 95％CI 截断值 灵敏度（%） 特异度（%） P值 列线图 0.824 0.767～0.881 0.405 81.1 74.4 <0.001 MELD评分 0.700 0.630～0.770 65.730 77.2 54.7 <0.001 MELD-Na评分 0.698 0.628～0.769 65.108 70.9 61.6 <0.001 Child-Pugh评分 0.674 0.605～0.743 9.500 72.1 59.7 <0.001
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